業務関係様式集
岩手県市町村総合事務組合の関係業務で使用する様式等を掲載しています。なお、下記の様式以外については、当組合の各業務担当者に依頼をしていただければ、別途送信いたします。
|
お使いのwebブラウザでActiveXを無効に設定されている場合は、リンクをクリックしても表示されません。その場合は、一旦リンク先の対象ファイルを保存(InternetExplorerの場合はリンクを右クリック→「対象をファイルに保存」)してから、別途AcrobatReaderなどでご覧になってください。 |
退職手当関係
|
様 式 名 等 |
ファイル名 |
記入例 | 添付書類 | |
|
職員就職報告書（pdf、Wordファイル） |
t-shushoku.doc |
 添付書類 |
||
|
職員就職報告書（Excelファイル） |
||||
|
勤務日数等証明書（pdf、Wordファイル） |
t-kinmu.doc |
|||
|
職員退職報告書（pdf、Wordファイル） |
添付書類 |
|||
| 職員退職報告書（Excelファイル） |
nnnyymm2.xlsx |
|||
|
職員異動報告書（pdf、Wordファイル） |
t-idou.doc |
|||
| 職員異動報告書（Excelファイル） |
記入例 |
|||
|
退職手当請求書（pdf、Wordファイル） |
t-seikyu.doc | |||
|
履歴書（pdf、Wordファイル） |
t-rireki.doc |
|||
| 履歴事項報告書（pdf、Wordファイル） | t-rirekijikou.docx |
記入例 |
||
|
退職所得の受給に関する申告書（pdfファイル） |
記入例 |
|||
|
市町村等職員在職票（pdf、Wordファイル） |
t-zaishoku.doc |
|||
|
退職手当試算依頼書（pdf、Wordファイル） |
t-shisan.doc |
|||
|
※ |
電子メールにより異動報告等を行う場合は、事前に当組合担当者にご相談ください。 |
消防団員等災害補償関係
|
様 式 名 等 |
ファイル名 |
||
|
非常勤消防団員等公務災害発生報告書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
非常勤消防団員等公務災害証明書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
損害補償費支払請求書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
事故状況等証明書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
事故状況等証明書（別紙）（pdf、Wordファイル） |
|||
|
療養補償費内訳書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
診療費請求明細書(病院・診療所用)（pdf、Wordファイル） |
|||
|
診療費請求明細書（歯科科用)（pdf、Wordファイル） |
|||
|
調剤費請求明細書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
診療費算定基準（pdf、ファイル） |
令和６年５月31日以前 | ||
| 令和６年６月１日以降 | |||
|
施術料請求明細書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
施術料算定基準（pdf、ファイル） |
令和６年９月30日以前 | ||
| 令和６年10月１日以降 | |||
|
転医理由書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
自動車事故発生状況報告書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
第三者加害行為届出（自動車事故用）（pdf、Wordファイル） |
|||
|
移送費・通院費明細書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
休業補償費内訳書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
休業援護金請求書（pdf、Excelファイル） |
|||
|
委任状（休業援護金）（pdf、Wordファイル） |
|||
|
自動車等損害見舞金申請書（pdf、Excelファイル） |
|||
消防団退職報償金関係
|
様 式 名 等 |
ファイル名 |
記入例 | |
|
退職所得の受給に関する申告書（pdfファイル） |
記入例 |
||
|
自身の個人番号に相違ない旨の申立書（pdf、Wordファイル） |
|||
非常勤職員災害補償関係
|
様 式 名 等 |
ファイル名 |
||
|
非常勤職員公務（通勤）災害発生報告書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
非常勤職員公務（通勤）災害証明書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
現認書・事実証明書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
災害発生状況図（pdf、Wordファイル） |
|||
|
事故発生状況報告書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
第三者加害行為届出（自動車事故用）（pdf、Wordファイル） |
|||
|
第三者加害行為届出（自動車事故以外用）（pdf、Wordファイル） |
|||
|
労働者災害補償保険法適用外理由書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
療養補償請求書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
診療費請求明細(病院・診療所用)（pdf、Wordファイル） |
|||
|
診療費請求明細(歯科用)（pdf、Wordファイル） |
|||
|
調剤費請求明細（pdf、Wordファイル） |
|||
|
診療費算定基準（pdf、ファイル） |
令和６年５月31日以前 | ||
| 令和６年６月１日以降 | |||
|
施術料請求明細（pdf、Wordファイル） |
|||
|
施術料算定基準（pdf、ファイル） |
令和６年９月30日以前 | ||
| 令和６年10月１日以降 | |||
|
転医届（pdf、Wordファイル） |
|||
|
移送費・通院費明細書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
休業補償請求書・休業援護金申請書（pdf、Wordファイル） |
|||
|
平均給与額算定書（pdf、Wordファイル） |
|||
交通災害共済関係
|
様 式 名 等 |
ファイル名 |
|
|
死亡弔慰金・障害見舞金請求書（pdf、Wordファイル） |
||
|
障害診断書（pdf、Wordファイル） |
||
|
生計同一関係申立書（pdf、Wordファイル） |
||
|
委任状(参考様式)（pdf、Wordファイル） |
||
|
共済加入状況報告書（pdf、Wordファイル） |
||
|
共済掛金還付伺書（pdf、Wordファイル） |
||
|
交通遺児等年金現況報告書（pdf、Wordファイル） |
||
|
交通遺児等年金異動届（pdf、Wordファイル） |
||
|
「交通事故証明書、診断書及び診療費請求明細書」 の写しの提供について |
||
|
※ |
交通災害共済関係のその他の様式については、複写式のものを郵送いたしますので、残部が少なくなりましたら当組合事務担当者までご連絡ください。 |